USAR OU NÃO REMÉDIOS?

O emprego de medicamentos para tratamento da obesidade foi durante muitos anos duramente criticado pela imensa maioria da classe médica, inclusive e principalmente pelos endocrinologistas, existindo um grande preconceito contra os médicos que receitavam qualquer tipo de medicamento para a obesidade. Hoje este quadro tem evoluído, havendo uma maior aceitação pela classe médica da necessidade de algumas vezes se lançar mão de tal recurso. Ainda hoje, no entanto, ainda há dois tipos de conduta opostas, a meu ver radicais, aqueles que nunca receitam medicamentos e aqueles que os receitam em todos os casos . A meu ver ambas as posições estão erradas, pois hoje é aceitável,  a prescrição de medicamentos para os paciente obesos com IMC acima de 30, ou em pacientes na qual a obesidade é tão patológica que o benefício supera as contra-indicações dos mesmos. Já existe, inclusive aqueles que preconizam o tratamento do obeso mórbido a vida toda com algum tipo de medicamento.  Esta nova posição, afirma que a obesidade é uma doença grave, e deve ser tratada como tal.  Se outras patologias crônicas tais como o Diabetes, Hipertensão, Cardiopatias, etc, são tratadas com medicamentos (e muitos com graves efeitos colaterais, e nem por isto deixam de ser prescritos), porque não tratar a obesidade com remédios?  Na minha experiência de 26 anos com anorexígenos por exemplo, foram RARÍSSIMOS os casos de efeitos colaterais graves, apenas os habituais, tais como boca seca, leve taquicardia, etc. Sabemos que os medicamentos existentes ainda não são os ideais, e é necessário que a medicina aprofunde as pesquisas para  descobrir medicamentos mais eficazes, e deixar-mos de tratar os obesos como glutões irresponsáveis e culpados eternos de seu próprio infortúnio.

AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O USO DE ANOREXIGENOS SÃO:

1) Presença de hábitos alimentares claramente patológicos, tais com bulemia, hiperfagia, e compulsão alimentar.

2) Incapacidade de ingerir dietas hipocalóricas para que haja uma redução do peso.

3) Obesidades mórbidas,  com risco para o paciente

4) Paciente com IMC acima de 30 Kg/m2

5) Paciente com IMC acima de 25 Kg/m2 com associação com alguma doença como o Diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial

6) Tratamentos ineficazes com dieta, exercícios ...etc.

FÁRMACOS QUE PROMOVEM A PERDA DE PESO

Os fármacos mais empregados para a perda de peso são os "supressores de apetite", que promovem perdas de peso reduzindo o apetite e aumentando a sensação de plenitude. Estes medicamentos reduzem o apetite por aumento da serotonina ou das catecolaminas, substancias cerebrais (neurotansmissores) que afetam o estado emocional e o apetite. Em 1999, o FDA dos EUA aprovou o fármaco orlistat (Xenical) para tratamento da obesidade. O orlistat atua  reduzindo em aproximadamente um terço a capacidade de absorver gordura dos alimentos. O FDA também aprovou outros fármacos mais disponíveis para a perda de peso, e para utilizar durante curto tempo, o que supõe umas poucas semanas ou meses. A sibutramina e o orlistat são os dois únicos fármacos aprovados para uso durante longos períodos em pacientes significativamente obesos, ainda que sua segurança e eficácia não tenham sido demonstradas em uso superior a um ano.  As normas médicas limitam a publicidade ou promoção de um determinado fármaco, mas não limitam a capacidade de um médico para prescrever este fármacos em enfermidades distintas das indicadas, ou administrar em doses diferentes ou durante períodos de tempo distintos dos estabelecidos. O uso de mais de uma medicação para perda de peso de cada vez (tratamento medicamentoso combinado) é um exemplo de contra-indicação. Outro exemplo de contra-indicação é a indicação de um fármaco de perda de peso diferente da sibutramina ou orlistat durante um período superior ao considerado curto, como "mais de poucas semanas".

TRATAMENTO COM SOMENTE UM MEDICAMENTO

Existem alguns medicamentos de perda de peso disponíveis para o tratamento da obesidade. Em geral, estes medicamentos são eficazes, e conduzem a uma perda de peso de 2 a 10 kg mais que o esperado com o tratamento não farmacológico da obesidade. Cada pessoa responde de um modo diferente aos medicamentos de perda de peso, e alguns experimentam mais perda de peso que outros. Alguns pacientes obesos que utilizam a medicação perdem mais de 10% de seu peso corporal inicial - uma quantidade de perda de peso que pode reduzir os fatores de risco da obesidade, como as enfermidades relacionadas a ela, em especial hipertensão e diabetes. A máxima perda de peso que se costuma conseguir, acontece, em geral, aos 6 meses do início do tratamento. O peso tende então a manter-se e inclusive aumentar em mais tempo de tratamento. Os estudos realizados sugerem que se um paciente não perde com uma medicação pelo menos 2 kg em quatro semanas, esta medicação não é capaz de ajudar o paciente a alcançar uma perda de peso significativa. Se tem estudado a utilização de antidepressivos como medicamento supressor do apetite, apesar de se considerar um uso fora do protocolo. Estudos tem mostrado que os pacientes com essa medicação perdem uma quantidade moderada de peso até uns 6 meses. Entretanto, a maioria dos estudos tem mostrado que os pacientes que perdem peso enquanto tomam antidepressivos tendem a recuperá-lo enquanto ainda estão em tratamento farmacológico.

BENEFICIOS POTENCIAIS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

A curto prazo, a perda de peso em indivíduos obeso pode reduzir certos riscos para a saúde. Os estudos relativos aos efeitos da medicação de perda de peso sobre os riscos para a saúde relacionados com a obesidade tem demonstrado que alguns agentes diminuem a curto prazo a pressão arterial, o colesterol, e os triglicerídios no sangue, assim como também diminuem a resistência a insulina.

RISCOS POTENCIAIS E CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Quando consideramos o tratamento da obesidade mediante tratamento medicamentoso de longa duração, devemos considerar as seguintes áreas de interesse e riscos potenciais:

1) Possibilidade de superdosagem ou dependência

Em geral, toda prescrição de medicamentos para tratar a obesidade, exceto o orlistat, se refere a fármacos controlados o que indica que o médico deve emitir uma notificação de receita B ("receita azul") para a compra do medicamento na farmácia. Ainda que não seja freqüente a superdosagem ou a dependência das medicações supressoras do apetite do tipo não-anfetamina, os médicos devem ter cuidado ao prescrever estes fármacos a pacientes com historia de álcool ou outros abusos de drogas. O uso de anfetaminas é contra-indicado a estes pacientes.

2) Desenvolvimento de tolerância

Muitos estudos de fármacos para perda de peso mostram que há uma tendência a aumentar o peso do paciente aos 4 a 6 meses, quando ainda se encontram em tratamento. Apesar de que alguns pacientes e médicos supõe que isto demonstra tolerância à medicação, o aumento de peso pode supor que o medicamento tenha alcançado seu limite de eficácia. Baseando-se nos estudos de que dispomos, não está claro se o ganho de peso ao longo do tratamento se deve à tolerância do fármaco.

3) Recusa em considerar que a obesidade é uma enfermidade crônica

Pode-se crer que a obesidade seja conseqüência de uma falta de vontade, de ser fraco, ou de se haver "escolhido" um determinado estilo de vida, com sobre alimentação e falta de exercícios. A crença de que cada um escolhe ser obeso se Junta à duvida dos pacientes e dos profissionais de saúde sobre se aceitar o uso a longo prazo de uma medicação supressora de apetite como tratamento da obesidade. Entretanto, é mais apropriado considerar a obesidade como uma enfermidade crônica do que como um estilo de vida escolhido. Outras enfermidades crônicas, como a hipertensão ou diabetes, se tratam mediante tratamento medicamentoso de longa duração, inclusive ainda que essas enfermidades podem melhorar com mudanças no estilo de vida tais como dieta e exercício. Ainda que este enfoque possa afetar médicos e pacientes, o ponto de vista social sobre a obesidade não impediria os pacientes de buscar tratamento médico para evitar os riscos para a saúde que podem causar enfermidades graves inclusive a morte. Os fármacos supressores de apetite não são "balas mágicas" ou tiros certeiros. Não podem substituir o controle da dieta e a atividade física. O principal papel da medicação parece ser ajudar a uma pessoa a persistir em um plano de exercícios e dieta para perder peso e manter a perda.

4) Efeitos colaterais

Como a medicação de perda de peso se utiliza para tratar uma enfermidade que afeta a milhões de pessoas, a maioria das quais estão basicamente sadias, é importante considerar seus efeitos secundários. A maioria deles são muito leves, e normalmente melhoram ao continuar do tratamento. Raramente se tem descrito efeitos graves e inclusive fatais. Os fármacos que  afetam os níveis de catecolaminas (como dietilpropiona (anfepramona) e mazindol), podem causar sintomas de insônia, nervosismo e euforia (sensação de bem-estar). A serotonina atua nos sistema catecolaminas e serotonina. Os primeiros efeitos colaterais conhecidos relacionados com a sibutramina são aumentos da pressão e freqüência cardíaca, que normalmente são de fraca intensidade, mas que em alguns pacientes podem ser significativos. As pessoas com hipertensão pouco controlada, doenças cardíacas, irregularidades de pulso ou história de palpitação não devem tomar sibutramina, e todos os pacientes que tomem a medicação devem ter sua pressão verificada periodicamente. Alguns efeitos colaterais do orlistat são emissão de gases com evacuação (gases molhados), necessidade urgente de ira ao banheiro, fezes oleosas ou gordurosas, aumento do número de movimentos intestinais e incontinência fecal. Estes efeitos colaterais são geralmente temporários, mas muitos deles podem piorar com o consumo de alimentos ricos em gorduras. Como o orlistat reduz a absorção de algumas vitaminas, os enfermos devem tomar um multivitamínico pelo menos duas horas antes ou depois de tomar o orlistat. A hipertensão pulmonar primária é uma enfermidade rara, mas potencialmente letal, que afeta os vasos sangüíneos dos pulmões e que leva à morte em um período de 4 anos 45% de suas vítimas. A dietilpropiona e talvez a sibutramina possam causar esta doença.

PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE OS FÁRMACOS PARA PERDER PESO

O remédio pode substituir o exercício para perder peso?

Não. O uso de medicamentos para o tratamento da obesidade deve ser combinado com atividade física e controle da dieta para perder peso e manter esta perda por longo tempo.

Vou recuperar o peso perdido quando parar de tomar a medicação?

Provavelmente. A maior parte dos estudos demonstram que a maioria dos pacientes que cessam a ingestão dos medicamentos para perda de peso recuperam o peso que perderam. Entretanto, isso não tem significado per se, já que os índices de recuperação de peso são praticamente idênticos aos dos pacientes que perderam peso somente através de dieta e exercícios. Pode-se aumentar a possibilidade de manter a perda de peso através de reeducação alimentar e atividade física.

Por quanto tempo preciso tomar os fármacos para redução de peso para tratar a obesidade?

A resposta depende de qual é a medicação que você necessita para emagrecer e para manter a perda de peso, e se você sente efeitos colaterais. Como a obesidade é uma doença crônica, qualquer tratamento, medicamentoso ou não, pode precisar ser continuado durante anos, e talvez durante toda a vida, para melhorar a saúde e manter um peso saudável. Dispomos de pouca informação sobre a segurança e eficácia dos medicamentos para perder peso quando empregado por muitos anos.

Qual a dose devo utilizar?

Não há uma dose correta para a medicação. Seu médico decidirá qual é a melhor dose para você, baseado na avaliação de sua história médica e resposta ao tratamento.

Só preciso perder 5 kg. Posso usar os fármacos?

A medicação para perder peso pode ser apropriada para pacientes cuidadosamente selecionados que tenham um risco médico significativo devido a sua obesidade. não se recomenda a pessoas que só tenham um ligeiro sobrepeso a menos que tenham problemas de saúde que possam piorar devido a seu peso. Estes medicamentos não devem ser utilizados para melhorar a estética somente.

Que outras situações médicas ou medicações podem influir na minha decisão de tomar uma medicação para perda de peso?

É importante que você diga a seu médico se tem algumas das seguintes condições: gravidez ou lactação, história de drogas ou abuso de álcool, história de transtornos alimentares (bulimia e anorexia), história de depressão ou transtorno do humor bipolar, uso de antidepressivos, enxaquecas que necessitam de medicação, hipertensão e planejamento de cirurgia que requeira anestesia

Que tipo de programa devo realizar junto com a medicação para ajudar a melhorar meus hábitos alimentares e de atividade física?

Os estudos realizados demonstram que a medicação de perda de peso é mais eficiente com um programa de manutenção de peso que ajude você a melhorar seus hábitos alimentares e de atividade física. Pergunte a seu médico as questões relativas a sua boa nutrição e suas práticas de atividade física.

Qual a origem desse texto?

Este texto é uma versão modificada de um artigo de revisão sobre o uso nos tratamentos longos dos fármacos supressores do apetite para o tratamento da obesidade, que apareceu em 1996 no Journal of the American Medical Association. 

QUAL REMÉDIO ESCOLHER?

O remédio mais indicado varia conforme a pessoa, e diversos fatores devem ser considerados: Se você não tem problemas com dinheiro, o remédio indicado em 98% das vezes será Sibutramina (reductil / plenty) porém se você não tem condições de investir mais do que 100 reais por mês com o tratamento, a segunda escolha recairá sobre as anfetaminas de uma maneira geral (dietilpropiona/anfepramona, mazindol e fenproporex) Vários critérios devem ser avaliados:

1. Preço:

Enquanto as anfetaminas não custam mais que 30 e poucos reais por mês, o uso de sibutramina (reductil, plenty) ultrapassa 150 reais ao mês. Um tratamento de um mês com Orlistat (xenical) atinge absurdos 350 reais.

2. Padrão de ingestão alimentar:

Pacientes de hábito alimentar compulsivo: isto é , pacientes que beliscam o dia todo e que comem devido a um estado crônico de ansiedade, seria mais indicados os medicamentos do Grupo serotoninergico ( Fluoxetina e Sibutramina)

Pacientes com hiperfagia prandial: isto é, pacientes que comem em grandes volumes nas principais refeições, indicamos os medicamentos do grupo das anfetaminas (Femproporex, Dietilpropiona (anfepramona) ou Mazindol). A Anfepramona é conhecida por ser o mais potente anorexígeno, apesar dos conhecidos efeitos colaterais.

3. Adaptação com os efeitos colaterais:

Cerca de 17% das pessoas que fazem tratamento com Dietilpropiona (inibex, dualid), apresentam efeitos colaterais (como irritabilidade, insônia, tremores). Por outro lado, Mazindol e Fenproporex (Desobesi-M, Fagolipo), apresentam efeitos colaterais mais leves, mas ao mesmo tempo menor efeito anorexígeno. Após o início do tratamento o paciente deverá avaliar sua adaptabilidade ao medicamento, e nesse caso ou alterar a dose ou trocar por um outro. Xenical (orlistat) ao contrário, não tem nenhum efeito central (no cérebro) porém causa fortes diarréias e incontinência fecal, o que impossibilita o uso para certas pessoas.

OBESIDADE

Como se desenvolve ou se adquire?

Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano é o resultado de diferentes interações entre o seu patrimônio genético (herdado de seus pais e familiares), o ambiente sócio econômico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas características peculiares que a distinguem, especialmente em sua saúde e nutrição. A obesidade é o resultado de diversas dessas interações, nas quais chamam a atenção os aspectos genéticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudanças sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma série de conhecimentos científicos referentes aos diversos mecanismos pelos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situação se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores. Independente da importância dessas diversas causas, o ganho de peso está sempre associado a um aumento da ingesta alimentar e a uma redução do gasto energético correspondente a essa ingesta. O aumento da ingesta pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modificações de sua qualidade, resultando numa ingesta calórica total aumentada. O gasto energético, por sua vez, pode estar associado a características genéticas ou ser dependente de uma série de fatores clínicos e endócrinos, incluindo doenças nas quais a obesidade é decorrente de distúrbios hormonais.

O que se sente?

O excesso de gordura corporal não provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limitações estéticas, acentuadas pelo padrão atual de beleza, que exige um peso corporal até menor do que o aceitável como normal. Pacientes obesos apresentam limitações de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infecções de pele em suas dobras de gordura, com diversas complicações, podendo ser algumas vezes graves. Além disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando a longo prazo degenerações (artroses) de articulações da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, além de doença varicosa superficial e profunda (varizes) com úlceras de repetição e erisipela. A obesidade é fator de risco para uma série de doenças ou distúrbios que podem ser:

Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma série de doenças e distúrbios, o que faz com que tenham uma diminuição muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando são portadores de obesidade mórbida (ver a seguir).

Como o médico faz o diagnóstico?

A forma mais amplamente recomendada para avaliação do peso corporal em adultos é o IMC (índice de massa corporal), recomendado inclusive pela Organização Mundial da Saúde. Esse índice é calculado dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado (quadrado de sua altura) (ver ítem Avaliação Corporal, nesse site). O valor assim obtido estabelece o diagnóstico da obesidade e caracteriza também os riscos associados conforme apresentado a seguir:

Conforme pode ser observado, o peso normal, no indivíduo adulto, com mais de 20 anos de idade, varia conforme sua altura, o que faz com que possamos também estabelecer os limites inferiores e superiores de peso corporal para as diversas alturas conforme a seguinte tabela :

A obesidade apresenta ainda algumas características que são importantes para a repercussão de seus riscos, dependendo do segmento corporal no qual há predominância da deposição gordurosa, sendo classificada em:

1)       Obesidade Difusa ou Generalizada

2)       Obesidade Andróide ou Troncular (ou Centrípeta), na qual o paciente apresenta uma forma corporal tendendo a maçã. Está associada com maior deposição de gordura visceral e se relaciona intensamente com alto risco de doenças metabólicas e cardiovasculares (Síndrome Plurimetabólica)

3)       Obesidade Ginecóide, na qual a deposição de gordura predomina ao nível do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma forma corporal semelhante a uma pêra. Está associada a um risco maior de artrose e varizes

Essa classificação, por definir alguns riscos, é muito importante e por esse motivo fez com que se criasse um índice denominado Relação Cintura-Quadril, que é obtido pela divisão da circunferência da cintura abdominal pela circunferência do quadril do paciente. De uma forma geral se aceita que existem riscos metabólicos quando a Relação Cintura-Quadril seja maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher. A simples medida da circunferência abdominal também já é considerado um indicador do risco de complicações da obesidade, sendo definida de acordo com o sexo do paciente:

A gordura corporal pode ser estimada também a partir da medida de pregas cutâneas, principalmente ao nível do cotovelo, ou a partir de equipamentos como a Bioimpedância, a Tomografia Computadorizada, o Ultrassom e a Ressonância Magnética. Essas técnicas são úteis apenas em alguns casos, nos quais se pretende determinar com mais detalhe a constituição corporal.

Na criança e no adolescente, os critérios diagnósticos dependem da comparação do peso do paciente com curvas padronizadas, em que estão expressos os valores normais de peso e altura para a idade exata do paciente. De acordo com suas causas, a obesidade pode ainda ser classificada conforme a tabela a seguir.

Obesidade por Distúrbio Nutricional

*         Dietas ricas em gorduras

*         Dietas de lancherias

Obesidade por Inatividade Física

*         Sedentarismo

*         Incapacidade obrigatória

*         Idade avançada

Obesidade Secundária a Alterações Endócrinas

*         Síndromes hipotalâmicas

*         Síndrome de Cushing

*         Hipotireoidismo

*         Ovários Policísticos

*         Pseudohipaparatireoidismo

*         Hipogonadismo

*         Déficit de hormônio de crescimento

*         Aumento de insulina e tumores pancreáticos produtores de insulina

Obesidades Secundárias

*         Sedentarismo